Złamania śródstawowe kości piętowej są zazwyczaj leczone tradycyjnym zespoleniem wewnętrznym z zastosowaniem bocznego, szerokiego cięcia, przy użyciu płytek blokujących do kości piętowej po repozycji. Metoda ta umożliwia pacjentom szybki powrót do pracy po operacji, ma jednak kilka wad. Należą do nich: duży uraz spowodowany cięciem w kształcie litery L, ryzyko martwicy skóry, potencjalne uszkodzenie nerwu strzałkowego podczas zabiegu, znaczne pooperacyjne zrosty zewnętrzne oraz ograniczona funkcja ruchowa. Aby uniknąć tych powikłań, klinicyści zaczęli stosować małoinwazyjne techniki zespolenia wewnętrznego.

Małoinwazyjne zespolenie wewnętrzne okazało się skuteczne w leczeniu pacjentów ze śródstawowymi złamaniami kości piętowej. Polega ono na mniejszych cięciach, wykorzystuje repozycję wspomaganą fluoroskopią rentgenowską, ułatwia przeprowadzenie zabiegu, minimalizuje odwarstwienie tkanek miękkich w celu ochrony otaczającego ukrwienia oraz zapewnia korzystne środowisko biologiczne dla naprawy tkanek miękkich i gojenia złamania. Podejście to znacząco zmniejsza częstość występowania działań niepożądanych i skraca czas operacji. W ostatnich latach artroskopia stawu skokowego jest coraz częściej stosowana w diagnostyce i leczeniu schorzeń śród- i zewnątrzstawowych stopy i stawu skokowego. Zastosowanie technik artroskopowych w złamaniach kości piętowej, wspomagane artroskopią, wnosi nową nadzieję i kierunek w leczeniu.

Informacje o przypadku

I. Profil pacjenta

Podstawowe informacje: Pan Zeng, 39-letni mężczyzna.

Opis choroby: Pacjent przypadkowo upadł z wysokości 3 metrów, co spowodowało silny ból prawej pięty, niemożność obciążania, trudności w chodzeniu oraz rozpoznanie złamania wieloodłamowego prawej kości piętowej na podstawie badania rentgenowskiego. Pacjent nie miał wcześniejszych urazów ani zabiegów chirurgicznych, a jego ogólny stan zdrowia jest dobry.

Data konsultacji: lipiec 2023 r.

Plan leczenia: Artroskopowe małoinwazyjne zespolenie wewnętrzne typu pin-in-pin złamania prawej kości piętowej z dostępu przez zatokę stępu.

Przebieg zabiegu

I. Pierwszy kontakt z pacjentem

Pacjent został przyjęty do szpitala w lipcu 2023 r. z powodu bólu prawej pięty i ograniczonej aktywności, które utrzymywały się przez 4 godziny po upadku ze znacznej wysokości. Badanie rentgenowskie potwierdziło złamanie wieloodłamowe prawej kości piętowej.

Obrazowanie przedoperacyjne:

Złamania śródstawowe kości piętowej są zazwyczaj leczone za pomocą tradycyjnego zespolenia wewnętrznego, polegającego na zastosowaniu szerokiego dostępu bocznego z użyciem blokowanych płytek piętowych po repozycji. Metoda ta umożliwia pacjentom szybki powrót do pracy po operacji, jednak wiąże się z kilkoma wadami. Należą do nich: duży uraz spowodowany cięciem w kształcie litery L, ryzyko martwicy skóry, potencjalne uszkodzenie nerwu strzałkowego podczas zabiegu, znaczne pooperacyjne zrosty zewnętrzne oraz ograniczona funkcja ruchowa. Aby uniknąć tych powikłań, klinicyści zaczęli stosować małoinwazyjne techniki zespolenia wewnętrznego.

⇑DR przedoperacyjne

Złamania śródstawowe kości piętowej są zazwyczaj leczone za pomocą tradycyjnego zespolenia wewnętrznego, polegającego na zastosowaniu szerokiego dostępu bocznego z użyciem blokowanych płytek piętowych po repozycji. Metoda ta umożliwia pacjentom szybki powrót do pracy po operacji, jednak wiąże się z kilkoma wadami. Należą do nich: duży uraz spowodowany cięciem w kształcie litery L, ryzyko martwicy skóry, potencjalne uszkodzenie nerwu strzałkowego podczas zabiegu, znaczne pooperacyjne zrosty zewnętrzne oraz ograniczona funkcja ruchowa. Aby uniknąć tych powikłań, klinicyści zaczęli stosować małoinwazyjne techniki zespolenia wewnętrznego. Złamania śródstawowe kości piętowej są zazwyczaj leczone za pomocą tradycyjnego zespolenia wewnętrznego, polegającego na zastosowaniu szerokiego dostępu bocznego z użyciem blokowanych płytek piętowych po repozycji. Metoda ta umożliwia pacjentom szybki powrót do pracy po operacji, jednak wiąże się z kilkoma wadami. Należą do nich: duży uraz spowodowany cięciem w kształcie litery L, ryzyko martwicy skóry, potencjalne uszkodzenie nerwu strzałkowego podczas zabiegu, znaczne pooperacyjne zrosty zewnętrzne oraz ograniczona funkcja ruchowa. Aby uniknąć tych powikłań, klinicyści zaczęli stosować małoinwazyjne techniki zespolenia wewnętrznego.

⇑TK przedoperacyjne

Złamania śródstawowe kości piętowej są zazwyczaj leczone za pomocą tradycyjnego zespolenia wewnętrznego, polegającego na zastosowaniu szerokiego dostępu bocznego z użyciem blokowanych płytek piętowych po repozycji. Metoda ta umożliwia pacjentom szybki powrót do pracy po operacji, jednak wiąże się z kilkoma wadami. Należą do nich: duży uraz spowodowany cięciem w kształcie litery L, ryzyko martwicy skóry, potencjalne uszkodzenie nerwu strzałkowego podczas zabiegu, znaczne pooperacyjne zrosty zewnętrzne oraz ograniczona funkcja ruchowa. Aby uniknąć tych powikłań, klinicyści zaczęli stosować małoinwazyjne techniki zespolenia wewnętrznego. Złamania śródstawowe kości piętowej są zazwyczaj leczone za pomocą tradycyjnego zespolenia wewnętrznego, polegającego na zastosowaniu szerokiego dostępu bocznego z użyciem blokowanych płytek piętowych po repozycji. Metoda ta umożliwia pacjentom szybki powrót do pracy po operacji, jednak wiąże się z kilkoma wadami. Należą do nich: duży uraz spowodowany cięciem w kształcie litery L, ryzyko martwicy skóry, potencjalne uszkodzenie nerwu strzałkowego podczas zabiegu, znaczne pooperacyjne zrosty zewnętrzne oraz ograniczona funkcja ruchowa. Aby uniknąć tych powikłań, klinicyści zaczęli stosować małoinwazyjne techniki zespolenia wewnętrznego.
↑ Zdjęcie przedoperacyjne

II. Proces leczenia

Wybór programu leczenia:
W przypadku tym stwierdzono znaczne zapadnięcie powierzchni stawowej po złamaniu kości piętowej, któremu towarzyszył znaczny obrzęk stopy i stawu skokowego. Rozważono następujące kwestie:

Leczenie zachowawcze uznano za niewystarczające do repozycji zapadniętej powierzchni stawowej. Bez odpowiedniego ustawienia deformacja złamania może prowadzić do długotrwałej dysfunkcji stopy i stawu skokowego, artropatii stawu skokowo-łódkowego oraz przewlekłego bólu.
Tradycyjna operacja zespolenia wewnętrznego z dostępu bocznego poszerzonego oferuje zalety, takie jak solidne zespolenie i niezawodna repozycja. Niesie jednak ryzyko powikłań, w tym rozległego śródoperacyjnego odwarstwienia tkanek miękkich, uszkodzenia tkanek miękkich, zakażenia pooperacyjnego, martwicy brzegów skóry oraz zrostów pooperacyjnych.
Wybrano małoinwazyjne zespolenie wewnętrzne ze względu na mniejszą liczbę powikłań i znaczną skuteczność. Artroskopia umożliwia bezpośrednią wizualizację zapadniętego obszaru tylnej powierzchni stawowej kości piętowej, ułatwiając monitorowanie efektu repozycji. Zastosowano system gwoździ typu II heel nail-in-nail do blokowania i stabilizacji tylnej powierzchni stawowej, utrzymując długość, wysokość i szerokość kości piętowej. Chirurgia małoinwazyjna wymaga mniejszego obrzęku skóry i tkanek miękkich i może być przeprowadzona we wczesnym etapie. Dlatego wybrany plan operacyjny to małoinwazyjne zespolenie wewnętrzne typu pin-in-pin z artroskopową rekonstrukcją złamania prawej pięty z dostępu przez zatokę stępu.
Przygotowanie przedoperacyjne:
Przeprowadzono rutynowe badania przedoperacyjne, uniesiono kończynę chorą i zastosowano lód w celu zmniejszenia obrzęku. Podjęto również środki zapobiegające zakrzepicy i innym powikłaniom.

Prezentacja zabiegu:
Zabieg rozpoczęto od użycia artroskopu 2,7 mm w celu obserwacji zapadnięcia tylnej powierzchni stawowej kości piętowej z dostępu przez zatokę stępu. Po repozycji zastosowano system gwoździ Double Medical heel bone nail-in-nail do zespolenia.
Złamania śródstawowe kości piętowej są zazwyczaj leczone za pomocą tradycyjnego zespolenia wewnętrznego, polegającego na zastosowaniu szerokiego dostępu bocznego z użyciem blokowanych płytek piętowych po repozycji. Metoda ta umożliwia pacjentom szybki powrót do pracy po operacji, jednak wiąże się z kilkoma wadami. Należą do nich: duży uraz spowodowany cięciem w kształcie litery L, ryzyko martwicy skóry, potencjalne uszkodzenie nerwu strzałkowego podczas zabiegu, znaczne pooperacyjne zrosty zewnętrzne oraz ograniczona funkcja ruchowa. Aby uniknąć tych powikłań, klinicyści zaczęli stosować małoinwazyjne techniki zespolenia wewnętrznego.

↑ Artroskopowa obserwacja zapadnięcia tylnej powierzchni stawowej kości piętowej

Przed Po
Złamania śródstawowe kości piętowej są zazwyczaj leczone za pomocą tradycyjnego zespolenia wewnętrznego, polegającego na zastosowaniu szerokiego dostępu bocznego z użyciem blokowanych płytek piętowych po repozycji. Metoda ta umożliwia pacjentom szybki powrót do pracy po operacji, jednak wiąże się z kilkoma wadami. Należą do nich: duży uraz spowodowany cięciem w kształcie litery L, ryzyko martwicy skóry, potencjalne uszkodzenie nerwu strzałkowego podczas zabiegu, znaczne pooperacyjne zrosty zewnętrzne oraz ograniczona funkcja ruchowa. Aby uniknąć tych powikłań, klinicyści zaczęli stosować małoinwazyjne techniki zespolenia wewnętrznego. Złamania śródstawowe kości piętowej są zazwyczaj leczone za pomocą tradycyjnego zespolenia wewnętrznego, polegającego na zastosowaniu szerokiego dostępu bocznego z użyciem blokowanych płytek piętowych po repozycji. Metoda ta umożliwia pacjentom szybki powrót do pracy po operacji, jednak wiąże się z kilkoma wadami. Należą do nich: duży uraz spowodowany cięciem w kształcie litery L, ryzyko martwicy skóry, potencjalne uszkodzenie nerwu strzałkowego podczas zabiegu, znaczne pooperacyjne zrosty zewnętrzne oraz ograniczona funkcja ruchowa. Aby uniknąć tych powikłań, klinicyści zaczęli stosować małoinwazyjne techniki zespolenia wewnętrznego.

↑ Zdjęcia artroskopowe

Opieka pooperacyjna:

Zwracano uwagę na stan rany, uniesiono kończynę chorą w celu zmniejszenia obrzęku oraz regularnie zmieniano opatrunki.
Nacisk położono na stopniowe ćwiczenia funkcjonalne, koncentrując się na aktywnych ruchach palców oraz angażując się głównie w aktywności z umiarkowanym oporem, aby zapobiec zanikowi mięśni.
Regularnie wykonywano oceny radiologiczne w celu monitorowania gojenia złamania.
Efekt leczenia
Po operacji pacjent odczuł znaczną ulgę w bólu stopy. Małoinwazyjne cięcie było estetyczne, a rana pozostała sucha i czysta, bez oznak sączenia. Dzięki udanej repozycji złamania obrzęk kończyny znacznie się zmniejszył, co umożliwiło wczesne ćwiczenia funkcjonalne stawu skokowego. Poniższe obrazy przedstawiają cięcie i postępy pooperacyjne.

Złamania śródstawowe kości piętowej są zazwyczaj leczone za pomocą tradycyjnego zespolenia wewnętrznego, polegającego na zastosowaniu szerokiego dostępu bocznego z użyciem blokowanych płytek piętowych po repozycji. Metoda ta umożliwia pacjentom szybki powrót do pracy po operacji, jednak wiąże się z kilkoma wadami. Należą do nich: duży uraz spowodowany cięciem w kształcie litery L, ryzyko martwicy skóry, potencjalne uszkodzenie nerwu strzałkowego podczas zabiegu, znaczne pooperacyjne zrosty zewnętrzne oraz ograniczona funkcja ruchowa. Aby uniknąć tych powikłań, klinicyści zaczęli stosować małoinwazyjne techniki zespolenia wewnętrznego. Złamania śródstawowe kości piętowej są zazwyczaj leczone za pomocą tradycyjnego zespolenia wewnętrznego, polegającego na zastosowaniu szerokiego dostępu bocznego z użyciem blokowanych płytek piętowych po repozycji. Metoda ta umożliwia pacjentom szybki powrót do pracy po operacji, jednak wiąże się z kilkoma wadami. Należą do nich: duży uraz spowodowany cięciem w kształcie litery L, ryzyko martwicy skóry, potencjalne uszkodzenie nerwu strzałkowego podczas zabiegu, znaczne pooperacyjne zrosty zewnętrzne oraz ograniczona funkcja ruchowa. Aby uniknąć tych powikłań, klinicyści zaczęli stosować małoinwazyjne techniki zespolenia wewnętrznego.

↑ Małoinwazyjne cięcie

Złamania śródstawowe kości piętowej są zazwyczaj leczone za pomocą tradycyjnego zespolenia wewnętrznego, polegającego na zastosowaniu szerokiego dostępu bocznego z użyciem blokowanych płytek piętowych po repozycji. Metoda ta umożliwia pacjentom szybki powrót do pracy po operacji, jednak wiąże się z kilkoma wadami. Należą do nich: duży uraz spowodowany cięciem w kształcie litery L, ryzyko martwicy skóry, potencjalne uszkodzenie nerwu strzałkowego podczas zabiegu, znaczne pooperacyjne zrosty zewnętrzne oraz ograniczona funkcja ruchowa. Aby uniknąć tych powikłań, klinicyści zaczęli stosować małoinwazyjne techniki zespolenia wewnętrznego.

↑ DR pooperacyjne

Złamania śródstawowe kości piętowej są zazwyczaj leczone za pomocą tradycyjnego zespolenia wewnętrznego, polegającego na zastosowaniu szerokiego dostępu bocznego z użyciem blokowanych płytek piętowych po repozycji. Metoda ta umożliwia pacjentom szybki powrót do pracy po operacji, jednak wiąże się z kilkoma wadami. Należą do nich: duży uraz spowodowany cięciem w kształcie litery L, ryzyko martwicy skóry, potencjalne uszkodzenie nerwu strzałkowego podczas zabiegu, znaczne pooperacyjne zrosty zewnętrzne oraz ograniczona funkcja ruchowa. Aby uniknąć tych powikłań, klinicyści zaczęli stosować małoinwazyjne techniki zespolenia wewnętrznego. Złamania śródstawowe kości piętowej są zazwyczaj leczone za pomocą tradycyjnego zespolenia wewnętrznego, polegającego na zastosowaniu szerokiego dostępu bocznego z użyciem blokowanych płytek piętowych po repozycji. Metoda ta umożliwia pacjentom szybki powrót do pracy po operacji, jednak wiąże się z kilkoma wadami. Należą do nich: duży uraz spowodowany cięciem w kształcie litery L, ryzyko martwicy skóry, potencjalne uszkodzenie nerwu strzałkowego podczas zabiegu, znaczne pooperacyjne zrosty zewnętrzne oraz ograniczona funkcja ruchowa. Aby uniknąć tych powikłań, klinicyści zaczęli stosować małoinwazyjne techniki zespolenia wewnętrznego.

↑ TK pooperacyjne

IV. Zalecenia dla pacjenta w życiu codziennym

Zalecenia dietetyczne: Należy kłaść nacisk na lekkostrawną dietę, zapewniając jednocześnie spożycie składników odżywczych, takich jak białko, witaminy, błonnik, jony wapnia i pierwiastki śladowe. Zalecane źródła żywności obejmują mięso, jaja, mleko, warzywa, owoce, ryby, krewetki, orzechy i inne.

Ćwiczenia funkcjonalne:

Odtworzenie ruchomości stawu skokowego: Skupienie się na przywróceniu prawidłowej zdolności ruchowej stawu skokowego.
Trening siły mięśni stawu skokowego, łydki i podeszwy: Jeśli obciążanie jest dozwolone, należy wykonywać ćwiczenia przywracające zdolność do obciążania poprzez trening siły mięśni stawu skokowego, łydki i podeszwy. Konkretne metody treningowe obejmują chwytanie kulek podeszwą, ćwiczenia chwytania ręcznika, ćwiczenia spinaczami oraz trening mięśni wewnętrznych podeszwy.
Zalecenia dotyczące kontroli: Wizyty kontrolne należy zaplanować na 1, 2, 3 miesiące, sześć miesięcy i rok po operacji. Wizyty te pomogą określić postęp gojenia złamania i ukierunkować ćwiczenia rehabilitacyjne.

Opinia lekarza:

Małoinwazyjna technika zespolenia wewnętrznego typu nail-in-nail, wykonana z dostępu przez zatokę stępu i z artroskopową rekonstrukcją, skutkowała minimalnym uszkodzeniem, mniejszą liczbą powikłań, przywróceniem anatomicznego kształtu kości piętowej oraz utrzymaniem stałej długości, wysokości i szerokości kości piętowej. System blokowania nail-in-nail zapewnia stabilne właściwości strukturalne i mechaniczne. Ogólnie rzecz biorąc, operacja jest prosta, oszczędza czas zabiegu i umożliwia wczesną rehabilitację funkcjonalną, zgodną z koncepcją Enhanced Recovery After Surgery (ERAS).